姓名   性别   出生年月

　　职称（务）或职业   入党时间

　　所在党支部

　　公开

　　承诺

　　事项

　　党支部（或总支）审定意见

　　承诺人：（签字）               年   月   日

　　党组织：（签字 盖章）

　　年   月   日

　　注：承诺书一式三份，本人存一份，党组织存一份，公示一份。